伤寒论阳明病篇白话详注（二）：从潮热大便微硬可与大承气汤到脉浮无汗而喘宜麻黄汤的二十七条

本篇是 AI 辅助整理的白话详注，底本为本库《伤寒论》汉张仲景殆知阁文本"辨阳明病脉证并治"一篇的中段，范围是工作本第 835 行至第 934 行，即宋本通行编号第 209 条（"阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤"）至第 235 条（"阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤"），共 27 条、12 个阅读单元，所录原文一句不省，方剂药物、剂量、煎服法与宋本随文小注（"汗一作卧""一云顺衣妄撮怵惕不安""又作枯，一云向经""公对切""用前第二方，一云大柴胡汤""用前第十一方""用上方""用前第十九方"）以及蜜煎导方后"疑非仲景意，已试甚良"的旧注一并照录。本册区间内没有北宋林亿等人的"臣亿等谨按"校语。工作本原无条号，各条前的〔通行第 N 条〕为整理者所加，条号以本段连续编号为准。本册上接阳明篇白话详注（一），是阳明篇的第二册；下一册阳明篇白话详注（三）从工作本第 935 行、通行第 236 条（"阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也"）接着讲。

医学免责： 原文含古代方药、剂量与煎服法，一律作文献阅读，不构成医疗建议，不作自诊自疗依据。本文不给任何用药、剂量、煎服的现实建议，不把古代剂量换算成现代处方，不作任何疗效承诺。本册出现的大承气汤、小承气汤含大黄，大承气汤又含芒硝，都是攻下之剂，条文自己就说"不可攻之""慎不可攻也""若一服利，则止后服"；麻黄汤含麻黄；四逆汤含生附子与干姜，方后自说"强人可大附子一枚"；白虎汤、白虎加人参汤含石膏一斤；栀子豉汤方后说"得快吐者，止后服"；猪苓汤含滑石。以上均只作文献阅读，本文对这些方子不作任何用法、用量、煎服的说明或建议。第 233 条的蜜煎导与土瓜根、猪胆汁导法是古代从肛门通导的外用法，本文照录照译，只讲它在书中的位置与意义，不作任何操作说明。第 210、211、212 条的"死"、第 232 条的"不治"是古人的预后判断，照译，不作现实推断。凡有健康问题，请找有资质的医生。

本册范围与读法

本册是阳明篇的中段。上一册（第 179 至 208 条）立起"胃家实"的提纲，讲了阳明的外证、脉象、中风中寒之分与七条"不可攻"的禁例，末尾一口气出了调胃承气汤、大承气汤、小承气汤三张方。本册接着讲这三张方怎么用，重心落在一个"谵语"字上：二十七条里有十三条出现"谵语"二字。第 209 条先教一个试探的办法，大便硬不硬拿不准，就"少与小承气汤"，看肚子里转不转矢气，转了才有燥屎，才可以攻；第 210 条"实则谵语，虚则郑声"是全书辨谵语虚实的总纲；第 211、212 条讲亡阳谵语与"独语如见鬼状、循衣摸床"的重证，以脉短、脉涩定死生；第 213 至 215 条是小承气汤、大承气汤三条正治，分别以多汗胃燥、脉滑而疾、反不能食为凭；第 216 条是阳明篇的热入血室，刺期门；第 217、218 条讲"表虚里实"，下之不可太早；第 219、220 条讲三阳合病用白虎汤、二阳并病用大承气汤。这是第一段，从第 835 行到第 863 行，宋本方序从"方三"排到"方十"，其中八处都写"用前第二方"，指的都是上一册第 208 条方二大承气汤及其后附的小承气汤方。

第二段从第 221 条起。第 221 条是本册的枢纽：阳明病"脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重"，热在无形之气分而未成燥屎，发汗、温针、攻下三条路都错，下后"客气动膈，心中懊憹"用栀子豉汤；紧接着第 222 条"若渴欲饮水，口干舌燥"用白虎加人参汤，第 223 条"若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利"用猪苓汤，三条以"若"字连成一气，是同一个下后变证的三种走向；第 224 条又补一条禁例，汗出多而渴不可与猪苓汤。第 225 至 227 条是阳明篇里的寒证与虚证：脉浮而迟、下利清谷用四逆汤，胃中虚冷饮水则哕，反过来能食、口干鼻燥则衄。第 228 条阳明病下之后心中懊憹再用栀子豉汤，与结胸对照；第 229、230 条讲小柴胡汤在阳明的两种用法，第 230 条"上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解"是全书讲小柴胡汤作用最透的一句；第 231 条阳明中风十几个证候，刺之小瘥，病过十日脉续浮者小柴胡汤；第 232 条脉但浮无余证用麻黄汤，"不尿、腹满加哕者不治"。第 233 条讲津液内竭的大便硬，不可攻，用蜜煎导、土瓜根、猪胆汁从肛门通导；第 234、235 条收尾，阳明病脉迟汗出多微恶寒者桂枝汤，脉浮无汗而喘者麻黄汤，阳明篇也有表证，也用太阳的方。

读法上有四点提示。第一，本册讲的是"可攻"与"不可攻"之间的分寸，不是"攻"本身。第 209 条的小承气汤试探法、第 214 条"若不转气者，勿更与之"、第 215 条"若能食者，但硬耳"、第 217 条"下之若早，语言必乱"、第 233 条"虽硬不可攻之"，句句都在划界。读承气汤条文要先看它设了哪些门槛，再看方。第二，本册的谵语分虚实、分死生。第 210 条以"实则谵语，虚则郑声"为纲，第 211 条亡阳谵语脉短者死、脉自和者不死，第 212 条脉弦者生、涩者死，第 214 条脉反微涩者里虚难治，都是拿脉来断谵语背后是实是虚。第三，本册的方子有攻有清有温有和，是阳明篇方法最杂的一段：承气汤攻下、白虎汤清热、栀子豉汤宣郁、猪苓汤利水、四逆汤温里、小柴胡汤和解、桂枝麻黄解表、蜜煎导外通，八法之中除吐法以外几乎全到。这些方子的结构与方证关系本文都讲，用法用量一律不讲。第四，工作本在本册脱字集中在"濈""漐""憹"三个字，第 216、230 条脱"濈"、第 220 条脱"漐漐"、第 221、228 条脱"憹"，本文一一标〔?〕并在来源声明里给暂读。库内伤寒六经框架与八纲辨证详解两篇笔记可以配合本册读，前者讲阳明在六经中的位置，后者讲本册反复出现的"表虚里实""表热里寒"在八纲里怎么摆。

一、大承气汤与小承气汤的试探法：潮热大便微硬者可与大承气汤，不大便六七日恐有燥屎者少与小承气汤，转矢气者乃可攻之（第 209 条，附小承气汤方三）

【原文】

〔通行第 209 条〕○阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之；不转失气者，慎不可攻也。小承气汤。方三。（用前第二方。）

【白话】 〔第 209 条〕阳明病，发潮热、大便稍微硬的，可以给大承气汤；大便不硬的，不可以给。如果不大便六七天，恐怕（肠中）有燥屎，想知道有没有的办法，是少给一点小承气汤，汤药进入腹中，（病人）转动排出矢气的，这是有燥屎，才可以攻下；如果不转动排出矢气的，这只是大便开头硬，后面必定溏薄，不可以攻下，攻下了必定胀满、不能吃东西。（这样的人）想喝水的，给了水就会呃逆，此后再发热的，大便必定又变硬而且量少，用小承气汤调和它；（服后）不转动排出矢气的，千万不可攻下。小承气汤。第三方。（用前面的第二方。）

【讲解】 本册从这一条开始，接着上一册末条第 208 条讲三承气汤怎么用。第 208 条给了大承气汤"主之"的正证，也给了小承气汤"微和胃气"的用法，本条进一步回答一个实际问题：大便硬不硬、肠中有没有燥屎，医生从外面看不出来，怎么办？张仲景的答案是先拿小承气汤试一试。

条文分三层。第一层立标准："潮热、大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之"。潮热是阳明腑实的标志热型，像潮水一样按时而至，古注多说在日晡（下午三至五时）阳明气旺之时发作；大便微硬是里实已成的凭据。两者都有才"可与"，注意措辞是"可与"而不是"主之"，因为"微硬"还不到"已硬"，仍留有余地。第二层教试探法："若不大便六七日，恐有燥屎"，只是"恐"，不能断定，就"少与小承气汤"，用轻剂去探。汤药进腹后，如果肠中转动、排出矢气，说明肠中有燥屎堵着、气被推动，才可以用大承气汤攻；如果不转矢气，说明只是大便头上一截干硬、后面是溏的，肠中并无燥屎，就不可攻。攻错了会怎样？"必胀满不能食"，因为攻下伤了胃气，本来没有实可去，反把中焦攻虚。第三层讲攻错之后的变化：这种被误攻的人想喝水，给水反而会呃逆，因为胃气已虚，水不能化；此后再发热，大便又硬起来，但量少，这时只可以用小承气汤"和之"，仍不可用大承气汤攻；如果再试小承气汤仍不转矢气，"慎不可攻也"，用一个"慎"字收尾。

"转失气"三字，通行本多作"转矢气"，矢气即放屁，"失"是"矢"的通假或误字，本文照录，白话译为矢气。这是全书唯一一处把服药后放不放屁当作诊断依据的条文，很朴素，也很实在。成无己（古注）说，燥屎在肠中，得小承气汤推动则气转而下，所以转矢气是有燥屎的凭证；不转矢气则肠中无燥屎，只是初头硬后必溏，攻之反伤胃气。柯琴（古注）把这一条看成小承气汤的"探试之法"，说小承气汤在阳明篇有两种身份，一是轻剂的正治，一是重剂之前的探路，本条正是后者。尤怡（古注）把阳明篇的条文分成正治法、明辨法、杂治法三类，本条属于"明辨法"，辨的是燥屎的有无。

方后"小承气汤。方三。（用前第二方。）"是宋本的编次：本条以小承气汤为主方，编为方三，药物不再重出，指回上一册第 208 条"大承气汤。方二"，小承气汤方就附在方二之后。本册从方三到方八、方十共八处都写"用前第二方"，指的都是第 208 条的大承气汤和随附的小承气汤方，读者在上一册第十二单元可以看到两方的原文。现代读者最容易误会的是把本条读成"放屁就可以用大承气汤"，其实条文的重心正相反：在"可攻"与"不可攻"之间设了三道门槛，先看潮热与大便硬，再用小承气汤试探，试探不成便"慎不可攻"。方药只作文献阅读。

【字词】

词	义
潮热	像潮水一样按时发作的热，阳明腑实的标志热型
大便微硬	大便稍微硬，里实初成
可与	可以给，比"主之"留有余地
燥屎	肠中干结的粪块，阳明腑实的有形之物
欲知之法	想知道（有没有燥屎）的办法
少与小承气汤	少给一点小承气汤，用轻剂试探
转失气	通行本作"转矢气"，肠中气转动、排出矢气，即放屁
乃可攻之	才可以攻下
初头硬，后必溏	大便开头一截硬，后面必定溏薄，肠中无燥屎
胀满不能食	腹部胀满、不能进食，误攻伤胃气之变
哕	呃逆，读 yuě
复硬而少	大便又变硬而且量少
和之	用小承气汤调和，与"攻之"相对
慎不可攻	千万不可攻下
方三	宋本方序第三，指小承气汤
用前第二方	用上一册第 208 条方二大承气汤后附的小承气汤方

二、实则谵语虚则郑声与亡阳谵语：郑声者重语也，直视谵语喘满者死、下利者亦死，重发汗亡其阳谵语脉短者死、脉自和者不死（第 210、211 条）

【原文】

〔通行第 210 条〕○夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也；直视、谵语、喘满者死，下利者亦死。

〔通行第 211 条〕○发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死；脉自和者不死。

【白话】 〔第 210 条〕大凡（病属）实的就说谵语，（病属）虚的就说郑声。郑声，就是反复重复的话；两眼直视、说谵语、气喘胸满的，死；（兼）下利的，也死。

〔第 211 条〕发汗太多，又再次发汗的，亡失了他的阳气，说谵语，脉短的，死；脉自己平和的，不死。

【讲解】 这两条是本册谵语系列的总纲。上一条第 209 条讲燥屎的有无，这两条讲说胡话的虚实，把阳明篇最容易混淆的一个证候先定下尺度。

第 210 条上半句"实则谵语，虚则郑声"八个字，是全书对谵语最简明的分类。谵语是神志不清时说的话，声音高、语无伦次、说的内容多是没有的事，古人认为是里热扰乱心神，属实；郑声是病人反复说同一句话，声音低、断断续续，古人认为是精气衰败、神不守舍，属虚。条文自己给了郑声的定义："重语也"，重是重复的重。成无己（古注）说，郑声就是郑重频繁，语言重复，因为神气虚不能自主，所以声音不大而反复；实证的谵语则是"胃热乘心"，说话狂乱。柯琴（古注）进一步说，谵语属胃实，郑声属神虚，同一个说胡话，一个当下，一个当补，辨错了就是生死之别。这一句在后世成了中医诊断学里"谵语"与"郑声"两个标准术语的出处。下半句转到死证："直视、谵语、喘满者死，下利者亦死"。直视是两眼定住不能转动，古人认为是精气不能上注于目；谵语加喘满，是热极而肺气不降；再加下利，是里气脱泄于下。上有直视、中有喘满、下有下利，正气从三处散失，所以两个"死"字。尤怡（古注）解释这是"阴竭于下，阳脱于上"，谵语本是实证，但到了直视喘满、下利不止，实证已转为虚脱，不再是承气汤可以攻的了。

第 211 条讲另一种谵语：不是胃实，而是汗多亡阳。发汗已经过多，医生再发汗，阳气随汗外泄，心神失养而谵语。这时看脉：脉短的，是阴阳两虚、气血不能充脉，所以死；脉自和的，是虽亡阳而根本未坏，所以不死。这一条与第 210 条正相对，第 210 条谵语属实，本条谵语属虚，判断的依据不在谵语本身而在脉。成无己（古注）说，脉短是阴阳俱虚，脉和是阴阳未离，所以一死一不死。柯琴（古注）指出本条谵语"不可下"，因为病因在亡阳，不在胃实，与承气汤各条不能混。太阳篇里已经有过多次"发汗多亡阳"的告诫，如第 29 条、第 38 条、第 67 条一系，本条是把汗多亡阳落到谵语上再说一遍。

两条合读，可以得到本册辨谵语的三把尺子：一看声音是狂乱的谵语还是低弱的重复，二看有没有直视、喘满、下利这些脱证，三看脉是短还是和。后面第 212 条脉弦者生、涩者死，第 214 条脉反微涩者里虚难治，都是这三把尺子的运用。条文里的"死"字是古人对预后的判断，本文照译，不作现实推断。库内八纲辨证详解讲虚实两纲，可以拿这两条当最典型的例子。

【字词】

词	义
实	邪气盛的实证，此处指胃家热实
谵语	神志不清时说的狂乱之语，声高语乱，属实。谵，读 zhān
虚	正气衰的虚证
郑声	反复重复的话，声低断续，属虚
重语	重复的话，重读 chóng
直视	两眼定住不能转动，精气不上注于目
喘满	气喘、胸腹满闷
下利	腹泻
重发汗	再次发汗
亡其阳	亡失阳气，随汗外泄
脉短	脉来不满本位、首尾俱短，气血不足
脉自和	脉象自己平和，根本未坏

三、日晡潮热与独语如见鬼状：吐下后不大便五六日至十余日，剧者不识人、循衣摸床、微喘直视，脉弦者生涩者死，微者但发热谵语大承气汤主之（第 212 条，附大承气汤方四）

【原文】

〔通行第 212 条〕○伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，（一云顺衣妄撮怵惕不安）微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。方四。（用前第二方。）

【白话】 〔第 212 条〕伤寒，或者吐过、或者下过以后病不解，不大便五六天，多的到十几天，每到日晡的时候发潮热，不怕冷，一个人自言自语像见了鬼一样；如果病重的，发作时就不认识人，用手摸弄衣被、摸索床沿，惊惕不安，（另一本作"顺衣妄撮，怵惕不安"）微微气喘、两眼直视，脉弦的活，脉涩的死。病轻的，只是发热、说谵语的，用大承气汤主治。如果服一次就下利了，就停止后面的服药。第四方。（用前面的第二方。）

【讲解】 这一条是阳明腑实重证的全貌，也是全书写神志症状写得最细的一条。前面第 210 条说"实则谵语"，本条就把"实"到极点的谵语是什么样子画出来，再以脉分生死，末尾才给方。

病史先交代清楚："若吐、若下后不解"，误治之后，"不大便五六日，上至十余日"，燥屎积久。然后是三个标志：一是"日晡所发潮热"，日晡是申时前后，即下午三点到五点，古人认为这是阳明经气旺盛的时辰，里热在这时随经气而发；二是"不恶寒"，表证已罢，纯是里证；三是"独语如见鬼状"，一个人自言自语，像看见鬼一样，这是谵语的一种形态，热扰心神所致。到这里病还只是"重"。"若剧者"以下是"极重"：发作时不认识人，"循衣摸床"是手不自主地摸弄衣被、床沿，"惕而不安"是惊惕不宁，再加"微喘直视"，气不降、目不转。宋本小注"一云顺衣妄撮怵惕不安"是另一传本的写法，"撮"是用手指捏取，"妄撮"就是无目的地捏取，与"循衣摸床"同义，本文照录。这一组症状后世称为"撮空理线""循衣摸床"，是热极伤阴、神明将散的表现。

到此张仲景不急着给方，先看脉："脉弦者生，涩者死"。弦脉有力而长，说明阴液虽伤而未竭，正气还能与邪抗争，可以攻下救阴；涩脉往来艰涩，说明阴血已枯，无阴可救，攻下也不能挽回，所以说死。成无己（古注）说，弦为阳脉，涩为阴脉，阴绝则死，所以以脉断生死。柯琴（古注）说，脉弦是阴未绝、胃气尚存，所以有生机；脉涩是阴竭，虽有燥屎也无从下手。尤怡（古注）指出，本条的"生"与"死"不是说不治自生，而是说脉弦者尚可用大承气汤急下存阴，脉涩者已不可下。末句"微者，但发热谵语者，大承气汤主之"，回到病情较轻的情形：只有发热谵语，没有循衣摸床、直视微喘，就用大承气汤；服一次已经下利，就停后服，不可再攻。徐大椿（古注）把承气汤各条并列，指出本条的"若一服利，则止后服"与第 208 条方后"得下，余勿服"、第 213 条"若一服谵语止者，更莫复服"是同一个意思，大承气汤中病即止，是仲景用峻药的通例。

读这一条要注意条文的结构：先写极重之证，再以脉分生死，最后给方的却是"微者"。这种写法是先把最坏的情形摆出来，让读者知道大承气汤证会发展到什么地步，再说轻的怎么治。现代读者最容易误会的是把"循衣摸床、脉弦者生"读成"循衣摸床也可以放心用大承气汤"，其实条文只给"微者"出方，重者只判生死，攻不攻要看脉，古注多主张脉弦者可急下，本文只指出有此说。方四仍"用前第二方"，指第 208 条大承气汤，方药只作文献阅读，"死"字为古人预后判断，不作现实推断。

【字词】

词	义
若吐、若下后	或者吐过、或者下过以后
上至十余日	多的到十几天
日晡所	日晡时分，申时前后，下午三至五时。晡，读 bū
独语如见鬼状	自言自语像见了鬼，谵语的一种形态
剧者	病重的
不识人	不认识人，神志昏乱
循衣摸床	手不自主地摸弄衣被、摸索床沿，热极神散之象
惕而不安	惊惕不宁
顺衣妄撮	宋本小注另一传本写法，顺着衣服无目的地捏取，与循衣摸床同义
怵惕	恐惧惊惕，读 chù tì
微喘直视	微微气喘、两眼直视
脉弦	脉长而有力如按弓弦，阴未竭
脉涩	脉往来艰涩，阴血已枯
微者	病轻的
一服利，则止后服	服一次已下利，就停止后面的服药，中病即止
方四	宋本方序第四，指大承气汤，用前第二方

四、小承气汤与大承气汤三条正治：多汗胃燥大便硬则谵语小承气汤，谵语潮热脉滑而疾者小承气汤而脉反微涩者难治，谵语潮热反不能食者胃中必有燥屎五六枚宜大承气汤（第 213、214、215 条，附小承气汤方五、方六，大承气汤方七）

【原文】

〔通行第 213 条〕○阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。方五。（用前第二方。）

〔通行第 214 条〕○阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。方六。（用前第二方。）

〔通行第 215 条〕○阳明病，谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。方七。（用前第二方。）

【白话】 〔第 213 条〕阳明病，这个人出汗很多，因为津液向外泄出，胃中干燥，大便必定变硬，硬了就说谵语，用小承气汤主治。如果服一次谵语就止住了，就不要再服。第五方。（用前面的第二方。）

〔第 214 条〕阳明病，说谵语、发潮热、脉滑而快的，用小承气汤主治。于是给承气汤一升，腹中气转动的，再服一升；如果气不转动的，不要再给。第二天又不大便，脉反而微弱而涩的，是里虚，是难治，不可以再给承气汤了。第六方。（用前面的第二方。）

〔第 215 条〕阳明病，说谵语、有潮热、反而不能吃东西的，胃中必定有燥屎五六枚；如果能吃东西的，只是大便硬罢了。宜用大承气汤攻下。第七方。（用前面的第二方。）

【讲解】 这三条是承气汤的三条正治，每条各给一个用方的凭据：第 213 条凭多汗，第 214 条凭脉，第 215 条凭能食不能食。三条合起来，是把第 209 条"欲知之法"的思路铺开来讲。

第 213 条讲谵语从哪里来。阳明病本来就"汗自出"，出汗多了，津液从体表跑掉，胃肠里的水分不够，大便就变硬；大便硬，浊热上扰心神，就说谵语。这是一条因果链：多汗、胃燥、便硬、谵语，四个环节一环扣一环。因为病机只是津液外泄致燥，燥屎未必成块，腹满未必严重，所以用小承气汤而不用大承气汤，取其"微和胃气"。方后"若一服谵语止者，更莫复服"，与第 212 条"若一服利，则止后服"一样，是中病即止。尤怡（古注）说，此条的燥由汗多而来，不是热盛津竭，所以小承气汤足以和之，不必大承气汤峻攻。

第 214 条以脉定进退。谵语、潮热是里实之证，"脉滑而疾"是脉来流利而快，滑主实、疾主热，脉证相合，用小承气汤。接着写服法上的观察：先给一升，腹中气转动，说明药力推动了肠中积滞，再服一升；不转气，说明并无燥屎，停药。"明日又不大便，脉反微涩者"，是转折：第二天仍不大便，本该是实，脉却反而微弱而涩，微是气虚、涩是血少，这是里虚，不是里实，此时"为难治，不可更与承气汤也"。成无己（古注）说，脉滑疾为里实，脉微涩为里虚，同一谵语潮热，脉不同则治法迥异。柯琴（古注）指出这一条与第 209 条同用小承气汤试探，但本条多了"脉反微涩"一层，是提醒读者不大便未必是实，脉才是最后的裁判。"因与承气汤一升"的"因"是"于是"的意思，本条"承气汤"三字未加"小"字，从上文看即小承气汤。

第 215 条以能食不能食分燥屎与大便硬。谵语、潮热，本可攻，但"反不能食"，为什么说"反"？因为阳明病一般能食（上一册第 190 条"能食名中风"），现在反而不能食，是燥屎堵在肠中，胃气不能下行，所以断定"胃中必有燥屎五六枚"。"五六枚"是个大概数，古人以燥屎成枚来形容它已经结成块。能食的，说明肠道尚通，只是大便硬，还没有结成燥屎。有燥屎才"宜大承气汤下之"，只是硬则未必。这一条与上一册第 191 条"中寒不能食"要分开：那是胃中冷不能食，本条是燥屎阻滞不能食，一寒一热，以有没有谵语潮热来辨。柯琴（古注）说，本条以"不能食"决燥屎之有无，与第 209 条以"转矢气"决燥屎之有无是同一个思路。

三条方序从方五到方七，都注"用前第二方"，方五、方六是小承气汤，方七是大承气汤，宋本以条为单位编方序，同一张方在不同条下另编一号。读这三条，现代读者最容易误会的是把小承气汤看成"小号的大承气汤"，其实两方差在有没有芒硝、厚朴枳实的量，小承气汤治痞满而燥坚未甚，大承气汤治燥屎已成，第 213、214 条用小、第 215 条用大，正是按燥屎有无来分。方药只作文献阅读，不作用法用量说明。

【字词】

词	义
多汗	出汗很多，阳明病本自汗出
津液外出	津液从体表泄出
胃中燥	胃肠中干燥
更莫复服	不要再服，中病即止
脉滑而疾	脉来流利而快，滑主实、疾主热
因与承气汤一升	于是给承气汤一升，从上文指小承气汤
腹中转气	腹中气转动，即第 209 条的转矢气
脉反微涩	脉反而微弱而涩，微主气虚、涩主血少
里虚	里气虚弱
难治	难以治疗，非死证而预后不良
反不能食	反而不能吃东西，燥屎阻滞胃气
燥屎五六枚	燥屎五六块，形容已结成块
但硬耳	只是大便硬罢了
方五、方六	宋本方序，均指小承气汤，用前第二方
方七	宋本方序第七，指大承气汤，用前第二方

五、热入血室、汗出谵语与表虚里实：阳明病下血谵语者刺期门，汗出谵语有燥屎者过经乃可下之，脉沉反发其汗久则谵语（第 216、217、218 条，附大承气汤方八及"一云大柴胡汤"小注）

【原文】

〔通行第 216 条〕○阳明病、下血、谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之， 〔?〕然汗出则愈。

〔通行第 217 条〕○汗（汗一作卧）出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之；下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。方八。（用前第二方，一云大柴胡汤。）

〔通行第 218 条〕○伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难；表虚里实，久则谵语。

【白话】 〔第 216 条〕阳明病，下血、说谵语的，这是热进入了血室。只有头上出汗的，刺期门穴，顺着它的实处泻它，（然后）濈然出汗就会好。

〔第 217 条〕出汗（"汗"另一本作"卧"）而说谵语的，是因为有燥屎在胃中，这是风（邪化热入里）。需要攻下的，要等病过了（太阳）经才可以下；下得如果太早，说话必定错乱，因为表虚而里实的缘故。下了就会好，宜用大承气汤。第八方。（用前面的第二方，另一本说是大柴胡汤。）

〔第 218 条〕伤寒四五天，脉沉而气喘胸满。沉是病在里，却反而发他的汗，津液泄越出去，大便就困难；表虚而里实，久了就说谵语。

【讲解】 这三条把谵语的来路再推开三步：第 216 条谵语来自热入血室，不用承气汤而用针刺；第 217 条谵语来自燥屎，可下但要等时机；第 218 条谵语来自误汗之后津液外越，是慢慢积出来的。三条的共同关键词是"表虚里实"，第 217 条明说，第 218 条再说一遍。

第 216 条是阳明篇的热入血室。太阳篇第 143 至 145 条已讲过妇人中风、经水适来适断的热入血室，那三条以"如疟状""谵语如见鬼状"为证，一条刺期门、一条小柴胡汤、一条"无犯胃气及上二焦"。本条放在阳明篇，证候是"下血、谵语"，热已经把血逼出来了。张仲景不说男女，所以古注对"血室"是什么有分歧：成无己（古注）以血室为冲脉，冲为血海，热入则血妄行而下；柯琴（古注）以血室为肝，肝藏血，男女都有，所以阳明篇的热入血室不限于妇人；后世张景岳等以血室为子宫，则只指妇人。本文三说并列，不采为定论。"但头汗出"是辨证的要点，热郁在血分不能透达全身，只从头上出汗；治法"刺期门"，期门是肝经的募穴，在乳下，"随其实而泻之"是顺着实处用泻法，刺后"濈然汗出"，热从汗透就好。这一条不用承气汤，因为热在血不在肠，攻下无用；也不用小柴胡汤，因为已经下血，与太阳篇的"经水适断"不同。工作本"随其实而泻之，"之后有一个空格再接"然汗出"，脱去"濈"字，本文标〔?〕，暂读"濈"，上一册五处脱"濈"字与此同例。

第 217 条讲燥屎谵语的攻下时机。"汗出谵语"，出汗是阳明外证，谵语是燥屎扰神，所以说"以有燥屎在胃中"。"此为风也"一句古注解释不一：成无己（古注）说是风邪入胃化热成实，风为阳邪，所以汗出；柯琴（古注）说"风"是指太阳中风传来，本条的病是中风转属阳明。宋本小注"汗一作卧"，是说"汗出谵语"另一本作"卧出谵语"，"卧出"不成词，多以"汗出"为正，本文照录照译。下半条是本条的重心："须下者，过经乃可下之"，过经指太阳经证已罢、病已完全转入阳明，太阳篇第 105 条"伤寒十三日，过经谵语者"已用过这个词；"下之若早，语言必乱"，表证未罢就下，表邪陷入，谵语反而加重；原因是"表虚里实"，表有虚，里有实，先攻里则表更虚。等过经之后再下，就"下之愈，宜大承气汤"。方八仍"用前第二方"，宋本又记"一云大柴胡汤"，说另一本作大柴胡汤，大柴胡汤是少阳阳明并病的方（太阳篇第 103、136 条），用在"表虚里实"、表证未净的情形也说得通，尤怡（古注）认为这正是"过经乃可下"的另一种处理，本文并列照录。

第 218 条讲误汗致谵语。"脉沉而喘满"，沉是在里，喘满是里气壅实，病本在里，医生却"反发其汗"，汗出则"津液越出"，肠中失去水分，"大便为难"。这时表因发汗而虚，里因津竭而实，"久则谵语"，谵语不是马上出现，是燥屎慢慢结成之后才有。本条与第 213 条"多汗胃燥"是同一个机理，那是自汗，这是误汗。三条合看，"表虚里实"是本单元的纲：第 217 条的表虚是外证未罢，第 218 条的表虚是误汗所致，两条都说明谵语虽是里实，攻下前要先看表。库内八纲辨证详解讲表里虚实的错杂，本单元是最直接的例子。第 216 条的针刺、第 217 条的攻下均只作文献阅读。

【字词】

词	义
下血	便血或阴道下血，热迫血行
热入血室	热邪进入血室，血室诸说有冲脉、肝、子宫
但头汗出	只有头上出汗，热郁血分不能透达
期门	肝经募穴，在乳下，太阳篇第 108、109、143 条已见
随其实而泻之	顺着实处用泻法
〔?〕然汗出	工作本脱一字，暂读"濈"，濈然是汗出连绵貌，读 jí
汗一作卧	宋本小注，"汗出"另一本作"卧出"
此为风也	这是风邪（化热入里），诸家解释不一
过经	病已过太阳经，表证已罢
语言必乱	说话必定错乱，谵语加重
表虚里实	表有虚而里有实
一云大柴胡汤	宋本小注，另一本作大柴胡汤
方八	宋本方序第八，指大承气汤，用前第二方
喘满	气喘、胸腹满
沉为在里	脉沉主病在里
津液越出	津液向外泄越
大便为难	大便困难

六、三阳合病白虎汤与二阳并病大承气汤：腹满身重口不仁面垢谵语遗尿者发汗下之皆误，自汗出者白虎汤主之，太阳证罢但发潮热手足漐漐汗出大便难而谵语者大承气汤（第 219、220 条，附白虎汤方九、大承气汤方十）

【原文】

〔通行第 219 条〕○三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、（又作枯，一云向经）谵语、遗尿。发汗，则谵语；下之，则额上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。方九。

知母（六两） 石膏（碎，一斤） 甘草（炙，二两） 粳米（六合）

上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓。温服一升，日三服。

〔通行第 220 条〕○二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足 〔?〕汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。方十。

（用前第二方。）

【白话】 〔第 219 条〕三阳合病，腹部胀满、身体沉重，难以翻身，口中麻木不知味、面部污垢（"垢"又作"枯"，另一本说"向经"）、说谵语、小便失禁。发汗，就（更）说谵语；攻下，就额头上冒汗、手足冰冷；如果自己出汗的，用白虎汤主治。第九方。

知母（六两） 石膏（打碎，一斤） 甘草（炙过，二两） 粳米（六合）

以上四味，用水一斗，煮到米熟，汤成后去掉药渣。温服一升，一天服三次。

〔第 220 条〕二阳并病，太阳的证候已经罢了，只是发潮热，手足漐漐出汗、大便困难而说谵语的，攻下就会好，宜用大承气汤。第十方。

（用前面的第二方。）

【讲解】 这两条一清一下，是阳明篇里"合病""并病"的两个样本。合病是几经同时发病，并病是一经未罢又传一经。第 219 条三阳合病用白虎汤清，第 220 条二阳并病用大承气汤下，分界在有没有燥屎。

第 219 条的证候一大串。"腹满、身重、难以转侧"是阳明热盛、气机壅滞，身重是热邪困住肌肉；"口不仁"是口中麻木、不知滋味，"面垢"是面上像蒙了一层污垢，古人认为是阳明热气熏蒸于面；"谵语"是热扰心神；"遗尿"是热盛神昏、膀胱失约。太阳、少阳、阳明三经同病，但从证候看，热的重心在阳明，所以说是三阳合病而治从阳明。宋本小注"又作枯，一云向经"，是说"面垢"的"垢"另一本作"枯"，又一本作"向经"，"向经"二字文义不明，本文照录不解。中间两句是误治的后果："发汗则谵语"，汗出津伤，热更炽；"下之则额上生汗、手足逆冷"，下之伤阳，阳气上脱则额上冒汗，不能达四末则手足冷。三阳合病既不可汗，又不可下，只剩清法。"若自汗出者，白虎汤主之"，自汗出说明热势蒸腾于外，是白虎汤的适应之证。成无己（古注）说，三阳合病，热在阳明为多，所以不可汗、不可下，只可以白虎汤解其热。柯琴（古注）说，此条虽名三阳合病，实是阳明热证的样板，"腹满身重"以下的症状全是热盛所致，白虎汤是"阳明经证之主方"。徐大椿（古注）把白虎汤类的条文并列，太阳篇第 176 条"脉浮滑，此以表有热、里有寒"，本条"三阳合病自汗出"，厥阴篇"脉滑而厥"，三条合看才知白虎汤治的是里热。白虎汤方知母六两、石膏一斤、甘草二两、粳米六合，与太阳篇第 176 条方同，"煮米熟"为煎成标志，方药只作文献阅读。

第 220 条是二阳并病。太阳与阳明并病，先有太阳证，后传阳明，"太阳证罢"是表证已尽，病全归阳明，剩下的是"但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语"，潮热、手足汗出、大便难、谵语，四证俱全，正是燥屎已成的大承气汤证，所以"下之则愈"。上一册第 208 条已说"手足濈然汗出者，此大便已硬也"，本条"手足漐漐汗出"是同一个意思，漐漐是汗出连绵不断的样子。工作本"手足"之后有一个空格再接"汗出"，脱去"漐漐"二字，本文标〔?〕，暂读"漐漐"。尤怡（古注）指出本条的关键是"太阳证罢"四字，与第 217 条"过经乃可下之"呼应，表证未罢便不可下，罢了才可下。两条对照，第 219 条三阳合病，表证未罢，热未成实，不可下，用白虎汤；第 220 条太阳证罢，燥屎已成，可下，用大承气汤。方十"用前第二方"，工作本单独成行，本文照录。方药只作文献阅读，"下之则愈"是条文自述，本文不作疗效承诺。

【字词】

词	义
三阳合病	太阳、少阳、阳明三经同时发病
难以转侧	难以翻身
口不仁	口中麻木不知滋味
面垢	面部像蒙了污垢，阳明热气熏蒸
又作枯，一云向经	宋本小注，"垢"另一本作"枯"，又一本作"向经"，文义不明
遗尿	小便失禁，热盛神昏
额上生汗	额头冒汗，误下伤阳、阳气上脱
手足逆冷	手足冰冷
白虎汤	知母、石膏、甘草、粳米，宋本方九，太阳篇第 176 条已出
粳米	大米，读 jīng mǐ
六合	容量单位，十合为一升。合，读 gě
二阳并病	太阳未罢又传阳明
太阳证罢	太阳表证已经消失
手足 〔?〕汗出	工作本脱字，暂读"漐漐"，汗出连绵貌，读 zhí
大便难	大便困难
方十	宋本方序第十，指大承气汤，用前第二方

七、阳明病脉浮而紧与栀子豉汤：咽燥口苦腹满而喘发热汗出不恶寒反恶热身重者，发汗则躁、温针则怵惕、下之则客气动膈心中懊憹，舌上苔者栀子豉汤主之（第 221 条，附栀子豉汤方十一）

【原文】

〔通行第 221 条〕○阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦（公对切）反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊 〔?〕。舌上苔者，栀子豉汤主之。方十一。

肥栀子（擘，十四枚） 香豉（绵裹，四合）

上二味，以水四升，煮栀子取二升半，去滓；内豉，更煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得快吐者，止后服。

【白话】 〔第 221 条〕阳明病，脉浮而紧、咽喉干燥、口苦、腹部胀满而气喘、发热出汗、不怕冷反而怕热、身体沉重，如果发汗就躁扰，心中昏乱（"愦"读公对切）反而说谵语；如果加用温针，必定惊惕、烦躁、睡不着；如果攻下，就胃中空虚，外来的邪气扰动胸膈，心中懊憹。舌上有苔的，用栀子豉汤主治。第十一方。

肥栀子（掰开，十四枚） 香豉（用绵包裹，四合）

以上二味，用水四升，煮栀子取二升半，去掉药渣；放入豆豉，再煮取一升半，去掉药渣，分成二次服。温服一次，得到畅快呕吐的，停止后面的服药。

【讲解】 这一条是本册的枢纽，也是阳明篇讲"无形之热"最完整的一条。前面十几条讲的是燥屎、谵语、承气汤，是有形之实；从本条起，张仲景转过来讲热在气分、尚未结成燥屎时的几种走向，本条讲误治后的栀子豉汤，接下来第 222 条白虎加人参汤、第 223 条猪苓汤都从本条"若下之"生出来。

先看本证。"脉浮而紧"，浮紧在太阳篇是麻黄汤证的表实之脉，但这里跟着的是"咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重"，咽燥口苦是热在上，腹满而喘是热壅于中，发热汗出、不恶寒反恶热是阳明外证（上一册第 182 条），身重是热困肌肉，全是里热的表现，所以这个浮紧不是表寒，是热盛鼓动于脉。成无己（古注）说，本条浮紧与咽燥口苦并见，浮是热盛于外，紧是热盛于里，与太阳伤寒之浮紧不同。柯琴（古注）说，本条脉证是"阳明表里俱热而未成实"的阶段，不可汗、不可温针、不可下，三个"若"字是三条禁例。三种误治各有后果：发汗则津伤而热更盛，"躁"是手足躁扰，"心愦愦"是心中昏乱不清，宋本小注"公对切"是给"愦"字注音，反切上字"公"取声母、下字"对"取韵母和声调，读 kuì，本文照录；"反谵语"，本来没有谵语，误汗后反而有了。加温针，是用烧热的针刺入取汗，火热助热，"必怵惕烦躁不得眠"，太阳篇第 117、118 条已讲过温针之变。攻下，则"胃中空虚"，肠中并无燥屎可下，反把胃气攻虚，"客气动膈"，客气是外来的邪热，胃虚之后邪热乘虚上扰胸膈，就"心中懊憹"，懊憹是心中烦闷、无可名状的难受，太阳篇第 76 条"虚烦不得眠，心中懊憹"用栀子豉汤，本条相同。工作本"心中懊"后有一个空格再接句号，脱去"憹"字，本文标〔?〕，暂读"憹"，上一册第 199 条同例。"舌上苔者"是补一个凭据，热郁胸膈则舌上有苔，古注多说是薄黄苔或白苔，本文不定。

栀子豉汤，肥栀子十四枚、香豉四合，两味，先煮栀子再入豉，"得快吐者，止后服"，方后的这一句与太阳篇第 76 条方后同。栀子豉汤到底是不是吐剂，历来有争论：从方后"得快吐者"看，古人有以吐为效的；柯琴（古注）认为栀子豉汤本不是吐剂，"得快吐"是热郁得宣、偶然作吐，不是方意；尤怡（古注）则说"热在胸膈，吐之则热随吐去"，仍以吐为解。本文并列不取舍。柯琴（古注）又把栀子豉汤列为阳明篇的方，认为热在胸膈是阳明热的"上焦"阶段，未入胃则不可下，栀子豉汤是清宣上焦郁热的方，本条正是这个位置。读本条最容易误会的是把"脉浮而紧"当成表证、把"腹满而喘"当成可下，条文用三个"若"字把汗、温针、下三条路全堵死，剩下的正治，古注多认为就是第 219 条的白虎汤，本条只给误下之后的救法。方药只作文献阅读，"得快吐者，止后服"是条文自述的服法，本文不作任何用法说明。

【字词】

词	义
脉浮而紧	脉浮而紧，此处是热盛鼓动，非表寒
咽燥	咽喉干燥
口苦	口中发苦，热在上
腹满而喘	腹部胀满而气喘，热壅于中
不恶寒反恶热	阳明外证，见上一册第 182 条
身重	身体沉重，热困肌肉
躁	手足躁扰不宁
心愦愦	心中昏乱不清。愦，读 kuì
公对切	宋本小注，"愦"字的反切注音，取"公"的声母、"对"的韵母声调
温针	烧热的针刺入取汗的古代疗法，太阳篇第 117、118 条已见
怵惕	恐惧惊惕，读 chù tì
胃中空虚	误下之后胃气空虚
客气动膈	外来的邪热扰动胸膈
心中懊 〔?〕	工作本脱一字，暂读"憹"，心中烦闷难受。懊憹，读 ào náo
舌上苔	舌上有苔，热郁胸膈
栀子豉汤	栀子、香豉二味，宋本方十一，太阳篇第 76 条已出
肥栀子	饱满的栀子
擘	掰开，读 bò
香豉	淡豆豉
绵裹	用绵包裹入煎
四合	容量单位，十合为一升
得快吐者，止后服	得到畅快呕吐就停后服，方后自述服法

八、白虎加人参汤与猪苓汤及其禁例：渴欲饮水口干舌燥者白虎加人参汤，脉浮发热渴欲饮水小便不利者猪苓汤，汗出多而渴者不可与猪苓汤（第 222、223、224 条，附白虎加人参汤方十二、猪苓汤方十三）

【原文】

〔通行第 222 条〕○若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。方十二。

知母（六两） 石膏（碎，一斤） 甘草（炙，二两） 粳米（六合） 人参（三两）

上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。

〔通行第 223 条〕○若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。方十三。

猪苓（去皮） 茯苓 泽泻 阿胶 滑石（碎，各一两）

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；内阿胶烊消。温服七合，日三服。

〔通行第 224 条〕○阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

【白话】 〔第 222 条〕如果口渴想喝水，口干舌燥的，用白虎加人参汤主治。第十二方。

知母（六两） 石膏（打碎，一斤） 甘草（炙过，二两） 粳米（六合） 人参（三两）

以上五味，用水一斗，煮到米熟，汤成后去掉药渣，温服一升，一天服三次。

〔第 223 条〕如果脉浮、发热、口渴想喝水、小便不通利的，用猪苓汤主治。第十三方。

猪苓（去皮） 茯苓 泽泻 阿胶 滑石（打碎，各一两）

以上五味，用水四升，先煮（前）四味，取二升，去掉药渣；放入阿胶，烊化溶解。温服七合，一天服三次。

〔第 224 条〕阳明病，出汗多而口渴的，不可以给猪苓汤。因为汗多胃中已经干燥，猪苓汤又会通利他的小便的缘故。

【讲解】 第 222、223 两条都以"若"字起头，工作本各自另起一条，但文气是接着第 221 条"若下之"说的：同一个阳明热证误下之后，热往哪里走，就用哪一张方。热留胸膈、心中懊憹，用栀子豉汤（第 221 条）；热入胃而津伤，渴欲饮水、口干舌燥，用白虎加人参汤（第 222 条）；热入下焦而水停，脉浮发热、渴而小便不利，用猪苓汤（第 223 条）。尤怡（古注）把这三条看成一组，说下后之热"在上则懊憹，在中则燥渴，在下则小便不利"，三方分治上中下三焦。第 224 条再补猪苓汤的禁例。

第 222 条白虎加人参汤。"渴欲饮水，口干舌燥"，与第 221 条"咽燥口苦"比，热又深了一层，津液已伤，所以在白虎汤的基础上加人参生津。这张方全书已出过三次：太阳上篇第 26 条桂枝汤发汗后"大烦渴不解，脉洪大"，太阳下篇第 168 至 170 条"热结在里，表里俱热""背微恶寒""无表证"，本条是第四次。工作本本条的方，人参三两、列在粳米之后，与太阳上篇第 26 条方（人参三两，石膏"碎，绵裹"）药序相同，与太阳下篇第 168 条方（人参二两，列在粳米之前）剂量、药序都不同，本文各处照录，异文在来源声明里说明。成无己（古注）说，白虎汤清热，人参生津，热盛津伤故渴，所以加人参。

第 223 条猪苓汤是本册的新方。"脉浮、发热"是热未全退，"渴欲饮水"是津伤，"小便不利"是水停下焦，热与水结在一起，津液不能上承所以渴，水又排不出去所以小便不利。方用猪苓、茯苓、泽泻、滑石四味利水清热，阿胶一味养阴，五味各一两。煎法先煮四味，去滓后再放阿胶烊化，因为阿胶是胶质，不能同煎。这张方与太阳篇的五苓散都治"渴、小便不利"，但五苓散有桂枝、白术，是温化气分之水，猪苓汤有阿胶、滑石，是清利有热之水兼顾阴液，一温一凉。柯琴（古注）说猪苓汤"是利水而不伤阴之剂"，与五苓散对看最清楚。少阴篇第 319 条猪苓汤再出，治"下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠"，可以对读，那里工作本方中药序作"猪苓、茯苓、阿胶、泽泻、滑石"，本条作"猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石"且滑石标"碎"，本文照录。

第 224 条是猪苓汤的禁例，理由条文自己说得很清楚："汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便"。汗出多的渴，是津液从汗孔跑掉、胃中干燥所致，肠胃里没有多余的水，再用猪苓汤利小便，津液就更少。这时的渴当用白虎加人参汤那一路生津，不可再利水。第 223 条与第 224 条同样有渴，一个"小便不利"可与猪苓汤，一个"汗出多"不可与，分界在津液是被水停住了还是被汗耗掉了。这一组三条与第 209 条、第 215 条一样，是张仲景在"可与"与"不可与"之间划界的写法。三方均只作文献阅读，白虎加人参汤含石膏一斤，猪苓汤含滑石，本文不作任何用法用量说明。

【字词】

词	义
若	如果，承第 221 条"若下之"而言
渴欲饮水	口渴想喝水
口干舌燥	口舌干燥，热盛津伤
白虎加人参汤	白虎汤加人参，宋本方十二，全书第四次出方
猪苓汤	猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石，宋本方十三，本册新方
小便不利	小便不通利，水停下焦
猪苓	多孔菌类药，条文标"去皮"
泽泻	利水药
阿胶	驴皮熬成的胶，养阴，读 ē jiāo
滑石	矿物药，条文标"碎"
烊消	烊化溶解，胶质药后下。烊，读 yáng
七合	容量单位，十合为一升
汗出多而渴	因汗多津伤而渴，与水停之渴相对
复利其小便	又通利他的小便，津液更伤

九、阳明篇里的寒证与虚证：脉浮而迟表热里寒下利清谷者四逆汤主之，胃中虚冷不能食者饮水则哕，脉浮发热口干鼻燥能食者则衄（第 225、226、227 条，附四逆汤方十四）

【原文】

〔通行第 225 条〕○脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。方十四。

甘草（炙，二两） 干姜（一两半） 附子（生用，去皮，破八片，一枚）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温二服。强人可大附子一枚，干姜三两。

〔通行第 226 条〕○若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。

〔通行第 227 条〕○脉浮、发热，口干、鼻燥、能食者则衄。

【白话】 〔第 225 条〕脉浮而迟，表有热而里有寒，泻下没有消化的食物的，用四逆汤主治。第十四方。

甘草（炙过，二两） 干姜（一两半） 附子（生用，去皮，破成八片，一枚）

以上三味，用水三升，煮取一升二合，去掉药渣，分成两次温服。身体强壮的人可以用大附子一枚，干姜三两。

〔第 226 条〕如果胃中虚冷，不能吃东西的，喝了水就会呃逆。

〔第 227 条〕脉浮、发热，口干、鼻燥、能吃东西的，就会流鼻血。

【讲解】 这三条放在一连串热证、实证之后，专讲阳明篇里的寒证与虚证，再以一条热证作对照。阳明病不都是"胃家实"，上一册第 190 条"不能食名中寒"、第 191 条中寒固瘕、第 194 条"攻其热必哕"已经开了头，本单元接着讲。

第 225 条脉浮而迟。浮主表、迟主寒，条文自己解释为"表热里寒"；"下利清谷"是泻下未消化的食物，是里寒到了脾胃不能腐熟水谷的程度。这时表虽有热，治法却是"四逆汤主之"，先温里，因为里寒下利清谷是急，表热是缓。这一条与太阳篇第 91 条"伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里……救里宜四逆汤"、第 92 条"病发热头痛，脉反沉……身体疼痛，当救其里，宜四逆汤"是一个原则：表里同病而里虚寒，先救里。成无己（古注）说，浮为表热，迟为里寒，下利清谷是里寒已甚，虽有表热也当先温其里。柯琴（古注）指出，本条列在阳明篇，是说明阳明也有虚寒，胃家不实反虚，就不可拘于"胃家实"三字。四逆汤甘草二两、干姜一两半、生附子一枚，方后"强人可大附子一枚，干姜三两"，与太阳上篇第 29 条、太阳中篇第 91 条所附四逆汤方全同，本文照录。方含生附子与干姜，只作文献阅读，本文不作任何用法用量说明。

第 226 条以"若"字接上条，讲胃中虚冷的另一种表现：不能食，喝水就哕。哕是呃逆，胃中虚冷，连水都不能运化，水入则胃气上逆而哕。上一册第 194 条"阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也"与本条互相发明；本册第 209 条"欲饮水者，与水则哕"是误攻之后的胃虚，机理相同。尤怡（古注）把这一条归在"阳明虚寒"之列，说不能食是胃寒的凭据，饮水则哕是胃寒的验证。

第 227 条反过来讲热。"脉浮、发热，口干、鼻燥"是阳明经热，足阳明胃经起于鼻旁，热循经上行则口干鼻燥；"能食"说明胃中有热而无寒，与第 226 条"不能食"正相反；热盛迫血，从鼻而出，"则衄"。上一册第 202 条"口燥，但欲漱水不欲咽者，必衄"是热在血分的衄，本条是经热上迫的衄，两条可以对读。成无己（古注）说，能食是胃热，热甚则迫血妄行，所以衄。三条合看，第 225、226 条是寒，第 227 条是热，分寒热的凭据是能食不能食、脉迟脉浮、下利与衄，张仲景把寒热两端并排写出来，让读者在阳明篇的热证中间也能认出寒证。上一册说过"能食不能食是阳明篇的一把尺子"，本单元又是一例。"则衄"是条文对病情走向的判断，本文照译，不作现实推断。

【字词】

词	义
脉浮而迟	脉浮主表热，迟主里寒
表热里寒	表有热而里有寒
下利清谷	泻下未消化的食物，里寒不能腐熟水谷
四逆汤	甘草、干姜、生附子，宋本方十四，太阳上篇第 29 条已出
生用	附子不炮制而生用
破八片	破成八片
一升二合	容量，一升又二合
强人	身体强壮的人
胃中虚冷	胃气虚而寒
哕	呃逆，读 yuě
鼻燥	鼻中干燥，阳明经热上行
能食	能吃东西，胃有热无寒
衄	流鼻血，读 nǜ

十、下后心中懊憹再用栀子豉汤与小柴胡汤在阳明两条：阳明病下之外有热手足温不结胸饥不能食但头汗出者栀子豉汤，潮热大便溏胸胁满不去者与小柴胡汤，胁下硬满不大便而呕舌上白苔者上焦得通津液得下身濈然汗出而解（第 228、229、230 条，附栀子豉汤方十五、小柴胡汤方十六、方十七）

【原文】

〔通行第 228 条〕○阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊 〔?〕，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

方十五。（用前第十一方。）

〔通行第 229 条〕○阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。方十六。

柴胡（半斤） 黄芩（三两） 人参（三两） 半夏（洗，半升） 甘草（炙，三两） 生姜（切，三两）

大枣（擘，十二枚）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

〔通行第 230 条〕○阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身〔?〕然汗出而解。方十七。（用上方。）

【白话】 〔第 228 条〕阳明病，攻下之后，他的体表有热，手足温暖，没有结胸，心中懊憹，饥饿却不能吃东西，只有头上出汗的，用栀子豉汤主治。

第十五方。（用前面的第十一方。）

〔第 229 条〕阳明病，发潮热、大便溏薄、小便还正常、胸胁胀满不消退的，给小柴胡汤。第十六方。

柴胡（半斤） 黄芩（三两） 人参（三两） 半夏（洗过，半升） 甘草（炙过，三两） 生姜（切片，三两）

大枣（掰开，十二枚）

以上七味，用水一斗二升，煮取六升，去掉药渣，再煎取三升。温服一升，一天服三次。

〔第 230 条〕阳明病，胁下硬满，不大便而呕吐，舌上有白苔的，可以给小柴胡汤。（服后）上焦得以通畅，津液得以下行，胃气因此调和，全身濈然出汗就会解。第十七方。（用上面的方子。）

【讲解】 这三条讲阳明病不用承气汤的三种情形：第 228 条下后热郁胸膈，用栀子豉汤；第 229、230 条阳明兼少阳，用小柴胡汤。三条都有"不能食""大便溏""不大便"这类看似可攻可下的字眼，张仲景却一条也不用承气汤，是教读者在阳明篇里认出不属于阳明腑实的证。

第 228 条与第 221 条是一对。第 221 条讲误下之后"胃中空虚，客气动膈，心中懊憹"，本条把误下后的证候再写细一点："其外有热"是热未尽，"手足温"是阳气未伤，与第 219 条误下"手足逆冷"相反；"不结胸"三字最要紧，太阳篇第 134 条太阳病误下"膈内拒痛……心下因硬，则为结胸"，本条下后热郁在胸膈却没有结成有形的结胸，只是"心中懊憹"；"饥不能食"是胃中有热所以饥，热郁胸膈所以不能食；"但头汗出"是热郁不能外达、只从头上透出，太阳篇第 134 条"但头汗出"是结胸的伴证，本条借同一个症状来说明热郁的位置。有热、无形、在胸膈，就用栀子豉汤宣散。成无己（古注）说，下后热不结于胸而留于膈，懊憹不能食，与结胸相似而实非，所以用栀子豉汤吐胸中之热。柯琴（古注）说本条与结胸只差"不结胸"三字，读者当以按之痛不痛为辨，结胸按之硬痛，栀子豉汤证按之濡。工作本"心中懊"后有一个空格，脱去"憹"字，本文标〔?〕，暂读"憹"；"方十五。（用前第十一方。）"在工作本另起一行，本文照录为单独一行，指本册第 221 条栀子豉汤方。

第 229 条阳明病兼少阳。"发潮热"是阳明，"大便溏"说明肠中无燥屎，不可攻，"小便自可"是小便正常、津液未伤，"胸胁满不去"是少阳经证，胸胁是少阳所过。潮热而大便溏、胸胁满，热势不在肠而在少阳半表半里，所以"与小柴胡汤"和解。小柴胡汤柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、半夏半升、甘草三两、生姜三两、大枣十二枚，"去滓再煎"是柴胡剂的特有煎法，与太阳中篇第 96 条方同。工作本把大枣一味另起一行，本文照录为两行。尤怡（古注）说，阳明而见胸胁满，是少阳之邪未去，虽有潮热亦不可下，当从少阳和解。

第 230 条是小柴胡汤的第二条，也是全书讲小柴胡汤作用机理最透彻的一条。"胁下硬满"是少阳，"不大便而呕"，不大便像阳明，呕却是少阳，"舌上白苔"说明里热未成实，白苔不是黄燥苔。三证合看，病的重心在少阳，不大便是少阳气机不畅、津液不能下行所致，不是燥屎，所以"可与小柴胡汤"。下半句说明为什么：小柴胡汤使"上焦得通"，气机通畅，"津液得下"，津液能下行到肠，"胃气因和"，胃气跟着调和，然后"身濈然汗出而解"，不大便也就随之而通。这四句十六字把少阳枢机与阳明胃气的关系说尽了，后世讲"少阳为枢""通调三焦"多从这里引申。柯琴（古注）说，本条的不大便由上焦不通所致，上焦一通，津液自下，与承气汤的攻下正相反；徐大椿（古注）在小柴胡汤类下并列太阳篇第 96 至 101 条、本册第 229 至 231 条，指出小柴胡汤在阳明篇的三条都是"少阳未罢"，不是阳明主方。工作本"身然汗出而解"脱去"濈"字，且无空格占位，本文标〔?〕，暂读"濈"。三条方药只作文献阅读，"汗出而解"是条文自述，本文不作疗效承诺。

【字词】

词	义
其外有热	体表还有热，热未尽
手足温	手足温暖，阳气未伤
不结胸	没有结成有形的结胸，见太阳篇第 134 条
心中懊 〔?〕	工作本脱一字，暂读"憹"，心中烦闷难受
饥不能食	饥饿却不能吃
但头汗出	只有头上出汗，热郁不能外达
方十五	宋本方序第十五，指栀子豉汤，用前第十一方
大便溏	大便溏薄，肠中无燥屎
小便自可	小便还正常
胸胁满不去	胸胁胀满不消退，少阳经证
小柴胡汤	柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣七味，宋本方十六，太阳中篇第 96 条已出
半升	容量单位，半夏以体积计量
再煎	去滓后再煎浓缩，柴胡剂特有煎法
胁下硬满	胁下硬而胀满，少阳证
舌上白苔	舌苔白，里热未成实
上焦得通	上焦气机得以通畅
津液得下	津液得以下行
胃气因和	胃气因此调和
身〔?〕然汗出	工作本脱一字，暂读"濈"，全身汗出连绵
方十七	宋本方序第十七，指小柴胡汤，用上方

十一、阳明中风十日不解与脉但浮者麻黄汤：脉弦浮大短气腹都满胁下及心痛鼻干嗜卧一身及目悉黄小便难潮热时时哕耳前后肿，刺之小瘥，病过十日脉续浮者与小柴胡汤，脉但浮无余证者与麻黄汤，不尿腹满加哕者不治（第 231、232 条，附小柴胡汤方十八、麻黄汤方十九）

【原文】

〔通行第 231 条〕○阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小瘥，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。方十八。

（用上方。）

〔通行第 232 条〕○脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。麻黄汤。方十九。

麻黄（去节，三两） 桂枝（去皮，二两） 甘草（炙，一两） 杏仁（去皮尖，七十个）

上四味，以水九升，煮麻黄减二升，去白沫；内诸药，煮取二升半，去滓。温服八合，覆取微似汗。

【白话】 〔第 231 条〕阳明中风，脉弦、浮、大，而气短，整个腹部胀满，胁下和心口疼痛，久按它气也不通，鼻中干燥，不出汗，嗜睡，全身和眼睛都发黄，小便困难，有潮热，时时呃逆，耳朵前后肿，针刺以后稍微好一点，外证没有解除。病过了十天，脉还继续浮的，给小柴胡汤。第十八方。

（用上面的方子。）

〔第 232 条〕脉只是浮，没有其他证候的，给麻黄汤。如果不排尿，腹满又加上呃逆的，不治。麻黄汤。第十九方。

麻黄（去节，三两） 桂枝（去皮，二两） 甘草（炙过，一两） 杏仁（去掉皮和尖，七十个）

以上四味，用水九升，先煮麻黄，煮去二升，撇去白沫；放入其余各药，煮取二升半，去掉药渣。温服八合，盖上被子取微微似有汗出。

【讲解】 这两条通行本分作两条，文意却是连着的：第 231 条列了阳明中风十几个证候，末尾说病过十日脉续浮者与小柴胡汤；第 232 条接着说，如果脉只是浮、没有别的证候，就与麻黄汤；再接着说不尿、腹满加哕者不治。一条条文，三种结局，是本册结构最复杂的一段。

先看第 231 条的证候。"脉弦浮大"三个脉象合在一起：弦是少阳，浮是太阳，大是阳明，所以本条虽名"阳明中风"，实际是三阳俱病。证候也分三经："短气、腹都满"（都是全的意思，整个腹部胀满）、"鼻干、不得汗、嗜卧、一身及目悉黄、小便难、有潮热、时时哕"多属阳明，热与湿郁于里则发黄、小便难，胃气上逆则哕；"胁下及心痛，久按之气不通"、"耳前后肿"属少阳，胁下与耳前后都是少阳经所过，久按气不通是少阳气机郁滞；"不得汗"、"脉浮"属太阳表未解。"刺之小瘥"，是针刺之后稍微好一点，古注多认为刺的是耳前后肿处或少阳经穴，条文没说，本文不补。"外不解"，表证仍在。这样一堆证候，既不可下（有表证、有少阳证），又不可单纯发汗（有里热发黄），张仲景的处理是等："病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤"，病过十天，脉仍浮，说明邪仍在半表半里之间没有内陷，就用小柴胡汤和解，因为三阳俱病而少阳居中，从少阳枢转，太阳阳明的邪也可随之而解。柯琴（古注）说，本条"病过十日"是阳明中风迁延不解的情形，脉续浮是邪未入里之征，所以仍从少阳治；成无己（古注）说，脉浮而弦是邪在少阳，小柴胡汤和解表里。方十八"用上方"，指第 229 条小柴胡汤方，工作本单独成行，本文照录。

第 232 条接着讲另两种结局。"脉但浮，无余证者"，脉只是浮，第 231 条那些腹满、胁痛、发黄、潮热的证候都没有了，只剩表证，就"与麻黄汤"发汗。这里用麻黄汤而不用桂枝汤，因为第 231 条已说"不得汗"，无汗是麻黄汤的凭据。麻黄汤麻黄三两、桂枝二两、甘草一两、杏仁七十个，"先煮麻黄去上沫""覆取微似汗"，与太阳中篇第 35 条方同。最后一句是死证："若不尿，腹满加哕者，不治"，不排尿是津液已竭、气化已绝，腹满是气机完全壅塞，哕是胃气败绝，三证俱见，表里俱败，所以说不治。这一句与第 231 条的"小便难""腹都满""时时哕"正好对应：小便难变成不尿，腹满不减，哕不止，就是从可治走到不治。尤怡（古注）说，不尿则津液枯，腹满则邪无出路，哕则胃气绝，所以不治。徐大椿（古注）在麻黄汤类下指出本条"脉但浮无余证"是麻黄汤在阳明篇的用例，与第 235 条"脉浮无汗而喘"同类。两条合读，可以看出张仲景处理三阳合病的思路：三经俱病从少阳和解，只剩太阳则发汗，里气败绝则不治。方药只作文献阅读，麻黄汤含麻黄，本文不作用法用量说明；"不治"是古人的预后判断，照译，不作现实推断。

【字词】

词	义
阳明中风	阳明病能食的一类，见上一册第 190 条，此处兼三阳证
脉弦浮大	弦主少阳、浮主太阳、大主阳明，三阳俱病之脉
短气	呼吸短促
腹都满	整个腹部胀满。都，全
胁下及心痛	胁下和心口疼痛
久按之气不通	长久按压气也不通畅，少阳气郁
鼻干	鼻中干燥
嗜卧	嗜睡
一身及目悉黄	全身和眼睛都发黄
时时哕	时时呃逆
耳前后肿	耳朵前后肿，少阳经所过
刺之小瘥	针刺后稍微好一点。瘥，读 chài，病愈
外不解	表证没有解除
脉续浮	脉继续浮，邪未内陷
方十八	宋本方序第十八，指小柴胡汤，用上方
脉但浮	脉只是浮，别无他证
无余证	没有其他证候
麻黄汤	麻黄、桂枝、甘草、杏仁，宋本方十九，太阳中篇第 35 条已出
不尿	不排尿，津液枯竭
不治	不可治，古人预后判断
去节	麻黄去掉茎节
去皮尖	杏仁去掉皮和尖
去白沫	撇去麻黄煮出的白沫
覆取微似汗	盖被取微微似有汗出

十二、津液内竭蜜煎导法与阳明表证桂枝麻黄：自汗出发汗小便自利者虽硬不可攻宜蜜煎导，土瓜根猪胆汁皆可为导，脉迟汗出多微恶寒者宜桂枝汤，脉浮无汗而喘者宜麻黄汤（第 233、234、235 条，附蜜煎导方二十及猪胆汁导法、桂枝汤方二十一、麻黄汤方二十二）

【原文】

〔通行第 233 条〕○阳明病，自汗出。若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。方二十。蜜煎导方。

食蜜（七合）

上一味，于铜器内微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。疑非仲景意，已试甚良。

又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。

〔通行第 234 条〕○阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。方二十一。

桂枝（去皮，三两） 芍药（三两） 生姜（三两） 甘草（炙，二两） 大枣（擘，十二枚）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。须臾，啜热稀粥一升，以助药力取汗。

〔通行第 235 条〕○阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。方二十二。（用前第十九方）

【白话】 〔第 233 条〕阳明病，自己出汗。如果（又）发汗，小便又通利的，这是津液在里面枯竭了，（大便）虽然硬也不可以攻下；应当等他自己想大便的时候，宜用蜜煎导引导而通它。像土瓜根和大猪胆汁，都可以用来导。第二十方。蜜煎导方。

食蜜（七合）

以上一味，在铜器里用小火煎，要煎到凝结得像饴糖一样，搅动它不要让它焦糊粘底，到可以做丸的时候，用手合拢捻成挺子，让头部尖锐，粗如手指，长二寸左右。要趁热赶快做，冷了就硬。把它放进肛门里，用手赶紧夹住，想大便的时候才拿掉它。（这段）恐怕不是仲景的本意，（但）已经试过很好。

又（一法）大猪胆一枚，倒出胆汁，和上少许法醋，灌进肛门里，过一顿饭的工夫，应当大便排出积存的食物和秽物，很有效。

〔第 234 条〕阳明病，脉迟、出汗多、微微怕冷的，是表证没有解除，可以发汗，宜用桂枝汤。第二十一方。

桂枝（去皮，三两） 芍药（三两） 生姜（三两） 甘草（炙过，二两） 大枣（掰开，十二枚）

以上五味，用水七升，煮取三升，去掉药渣，温服一升。一会儿，喝热稀粥一升，来帮助药力取汗。

〔第 235 条〕阳明病，脉浮、无汗而气喘的，发汗就会好，宜用麻黄汤。第二十二方。（用前面的第十九方）

【讲解】 本册以三条收尾：第 233 条讲大便硬而不可攻时的外导法，第 234、235 条讲阳明病也有表证、也用桂枝汤和麻黄汤。三条合起来，是承气汤之外的两条出路，一条从下面导，一条从表面解。

第 233 条先立一个前提："自汗出"，阳明病本来自汗，又"发汗"，再加"小便自利"，津液从汗与尿两条路耗尽，所以叫"津液内竭"。这时大便硬不是燥热结实，是肠中没有水分，"虽硬不可攻之"，承气汤攻下只会把津液耗得更少。张仲景的办法是等："当须自欲大便"，等病人自己有便意，再用蜜煎导从肛门"导而通之"。导是引导的意思，不是攻下。除了蜜煎，"土瓜根及大猪胆汁，皆可为导"，土瓜根即王瓜根，条文只提名不给方；猪胆汁方在后面另附。蜜煎导方用食蜜七合，铜器内小火煎到像饴糖一样浓稠，趁热捻成一头尖的挺子，粗如手指，长二寸左右，纳入肛门，待便意来了取出。这是全书唯一的栓剂，也是中医外治导便法的最早记载。方后"疑非仲景意，已试甚良"八字是旧注，说这段做法恐怕不是仲景本意，但试过效果很好，古注多认为是后人所加，本文照录照译，在来源声明里说明非仲景原文。猪胆汁导法用大猪胆一枚倒出胆汁，和少许法醋，灌入肛门，一顿饭工夫排出宿食，"甚效"二字也是旧注口吻。成无己（古注）说，津液内竭之便硬，与燥屎之便硬不同，攻之则津液愈竭，所以用蜜煎、胆汁润导，使便自下而不伤津。柯琴（古注）说，本条是"不可攻"诸条的最后一条，也是给不可攻者留的一条出路。尤怡（古注）把蜜煎导、猪胆汁导归在阳明"杂治法"里，说是"润下"之法。这两种导法是古代外用的通便方法，本文只讲它在书中的位置与意义，条文所述做法只作文献阅读，本文不作任何操作说明或现实建议。

第 234、235 条讲阳明病的表证。第 234 条"脉迟、汗出多、微恶寒"，脉迟在上一册第 208 条是可攻的脉，这里跟着"微恶寒"，恶寒是表证未解的凭据，汗出多而恶寒是桂枝汤证的营卫不和，所以"表未解也，可发汗，宜桂枝汤"。第 235 条"脉浮、无汗而喘"，无汗是表实，喘是肺气不宣，正是麻黄汤证，"发汗则愈，宜麻黄汤"。两条都是阳明病而用太阳的方，说明"阳明病"三字在这里是指病已从太阳传向阳明、但表证未罢的阶段，先解表，再论里。上一册第 208 条已说"若汗多，微发热恶寒者，外未解也……其热不潮，未可与承气汤"，第 234 条正是那句话的方。柯琴（古注）说，阳明篇有桂枝汤证、麻黄汤证，是"阳明之表"，表未解不可攻里，与太阳篇先表后里的原则一致。徐大椿（古注）在桂枝汤类与麻黄汤类下各收本册这两条，指出方虽同而所属篇不同，用法上仍以证为准。桂枝汤方五味，工作本"生姜（三两）"未注"切"，药序与太阳上篇第 12 条方也略不同（甘草在生姜之后），煎服法只录"温服一升。须臾，啜热稀粥一升，以助药力取汗"，比第 12 条方后详细的将息法简略得多，本文照录，异文在来源声明里说明。方二十二"用前第十九方"，指第 232 条麻黄汤方，工作本括号内无句号，本文照录。三条方药均只作文献阅读，麻黄汤含麻黄，桂枝汤须啜粥取汗，本文不作任何用法用量说明；"发汗则愈"是条文自述，本文不作疗效承诺。

【字词】

词	义
小便自利	小便通利
津液内竭	津液在里面枯竭
虽硬不可攻之	大便虽硬也不可攻下
自欲大便	自己有便意
蜜煎导	用蜂蜜煎成挺子纳入肛门导便的方法，宋本方二十
导	引导、导通，与攻下相对
土瓜根	王瓜的根，条文只提名不给方
食蜜	蜂蜜
铜器	铜制容器
饴	饴糖，读 yí
焦着	焦糊粘底
捻作挺	捻成挺子，挺是细长条状物
令头锐	让头部尖锐
谷道	肛门
疑非仲景意，已试甚良	宋本方后旧注，古注多以为后人所加
泻汁	倒出胆汁
法醋	按法酿造的醋
一食顷	一顿饭的工夫
宿食恶物	积存的食物和秽物
脉迟	脉搏迟缓
微恶寒	微微怕冷，表未解的凭据
桂枝汤	桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣，宋本方二十一，太阳上篇第 12 条已出
须臾	一会儿
啜热稀粥	喝热稀粥，助桂枝汤药力取汗
无汗而喘	无汗是表实，喘是肺气不宣，麻黄汤证
方二十二	宋本方序第二十二，指麻黄汤，用前第十九方

本册小结

阳明篇中段二十七条读完，可以收成几句带得走的话。

一、承气汤的条文，先看门槛再看方。第 209 条以小承气汤试探燥屎有无，转矢气者乃可攻，不转矢气者慎不可攻；第 214 条与承气汤一升不转气者勿更与，脉反微涩者不可更与；第 215 条能食者但硬耳，不能食者才有燥屎；第 217 条过经乃可下，下之若早语言必乱；第 220 条太阳证罢才下；第 233 条津液内竭虽硬不可攻。二十七条里讲"不可攻"的句子比讲"攻"的多，这是阳明篇的用意。

二、谵语分虚实，凭声音与脉。第 210 条"实则谵语，虚则郑声"是总纲，谵语声高语乱属实，郑声低弱重复属虚；第 211 条亡阳谵语脉短者死、脉自和者不死；第 212 条脉弦者生、涩者死；第 214 条脉滑而疾可与、脉微涩难治。同一个说胡话，攻与不攻全在脉。

三、承气汤中病即止。第 212 条"若一服利，则止后服"，第 213 条"若一服谵语止者，更莫复服"，第 214 条"若不转气者，勿更与之"，与上一册第 208 条方后"得下，余勿服"是同一个通例。

四、无形之热与有形之实要分开。第 221 条阳明病脉浮而紧、咽燥口苦、腹满而喘，热在气分未成燥屎，汗、温针、下三条路全错，下后心中懊憹用栀子豉汤；第 222 条渴欲饮水口干舌燥用白虎加人参汤；第 223 条渴而小便不利用猪苓汤；第 224 条汗多而渴不可与猪苓汤；第 219 条三阳合病自汗出用白虎汤。这五条一张承气汤也没有，阳明篇不是只有下法。

五、阳明篇也有寒证。第 225 条脉浮而迟、下利清谷用四逆汤，第 226 条胃中虚冷不能食饮水则哕，与第 227 条能食者则衄对照，能食不能食仍是那把尺子。上一册第 190、191、194 条开的头，本册接上。

六、小柴胡汤在阳明有三条，都是少阳未罢。第 229 条潮热大便溏胸胁满不去，第 230 条胁下硬满不大便而呕舌上白苔，第 231 条阳明中风脉弦浮大病过十日脉续浮。第 230 条"上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解"十六字，是全书讲小柴胡汤作用最透的一句，不大便可以不靠攻下而通。

七、阳明篇也有表证，也用太阳的方。第 232 条脉但浮无余证与麻黄汤，第 234 条脉迟汗出多微恶寒宜桂枝汤，第 235 条脉浮无汗而喘宜麻黄汤，先表后里的原则在阳明篇仍然成立。第 216 条热入血室刺期门，第 233 条津液内竭用蜜煎导、土瓜根、猪胆汁从下导，是承气汤之外的两条出路。

八、读古方，读结构不读克数。本册大承气汤、小承气汤含大黄芒硝，麻黄汤含麻黄，四逆汤含生附子干姜，白虎汤、白虎加人参汤含石膏一斤，猪苓汤含滑石，栀子豉汤方后有"得快吐者止后服"，蜜煎导、猪胆汁导是古代外用导法。本文对这些方子只讲结构与方证关系，不作任何用法、用量、煎服或操作的说明，不换算现代剂量，不作疗效承诺。第 210、211、212 条"死"、第 232 条"不治"是古人的预后判断，照译不作现实推断。

本册十二个单元的结构，可以列成下表：

单元	通行条号	工作本行号	方剂
一、大承气汤与小承气汤的试探法	209	835	小承气汤（方三，用前第二方）
二、实则谵语虚则郑声与亡阳谵语	210、211	837 至 839	无（两条死生判断）
三、日晡潮热与独语如见鬼状	212	841	大承气汤（方四，用前第二方，附"一云顺衣妄撮怵惕不安"小注）
四、小承气汤与大承气汤三条正治	213、214、215	843 至 847	小承气汤（方五、方六）、大承气汤（方七），均用前第二方
五、热入血室、汗出谵语与表虚里实	216、217、218	849 至 853	刺期门；大承气汤（方八，用前第二方，附"汗一作卧""一云大柴胡汤"小注）；第 216 条"〔?〕然汗出"脱字
六、三阳合病白虎汤与二阳并病大承气汤	219、220	855 至 863	白虎汤（方九，附"又作枯，一云向经"小注）、大承气汤（方十，用前第二方）；第 220 条"手足 〔?〕汗出"脱字
七、阳明病脉浮而紧与栀子豉汤	221	865 至 869	栀子豉汤（方十一，附"公对切"音注）；"心中懊 〔?〕"脱字
八、白虎加人参汤与猪苓汤及其禁例	222、223、224	871 至 883	白虎加人参汤（方十二）、猪苓汤（方十三）
九、阳明篇里的寒证与虚证	225、226、227	885 至 893	四逆汤（方十四）
十、下后心中懊憹再用栀子豉汤与小柴胡汤在阳明两条	228、229、230	895 至 907	栀子豉汤（方十五，用前第十一方）、小柴胡汤（方十六；方十七用上方）；第 228 条"心中懊 〔?〕"、第 230 条"身〔?〕然汗出"脱字
十一、阳明中风十日不解与脉但浮者麻黄汤	231、232	909 至 917	小柴胡汤（方十八，用上方）、麻黄汤（方十九）
十二、津液内竭蜜煎导法与阳明表证桂枝麻黄	233、234、235	919 至 933	蜜煎导方（方二十，附土瓜根、猪胆汁导法及"疑非仲景意，已试甚良"旧注）、桂枝汤（方二十一）、麻黄汤（方二十二，用前第十九方）

阳明篇通行第 179 至 262 条共八十四条，上一册收第 179 至 208 条，本册收第 209 至 235 条，第 236 条起由阳明篇白话详注（三）接续，本目录不冒称阳明篇已全部注完。

来源与声明

• 底本：库内《伤寒论》汉张仲景殆知阁文本，"辨阳明病脉证并治"一篇的中段，文件第 835 行（"阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤"）至第 933 行（"阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。方二十二。（用前第十九方）"）、第 934 行（空行），实际条文在第 835 至 933 行；第 935 行"阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也"起归下一册，本册不收。原文逐字照录，只调整断行；方剂药物、剂量、煎服法逐字录；宋本随文小注与方后旧注照录。
• 条号：工作本不标条号，本文各条前的〔通行第 N 条〕依宋本通行编号（赵开美本系统，与现行教材一致）由整理者所加，条号以本段连续编号为准。实际清点，第 835 至 933 行内以"○"起的条文共 27 条，本册区间没有藏在校语或方后以"○"接排的条文，按本段实际顺序连续编号为第 209 至 235 条，与通行本一致。第 220 条方十之后的"（用前第二方。）"（第 863 行）、第 228 条之后的"方十五。（用前第十一方。）"（第 897 行）、第 229 条小柴胡汤方的"大枣（擘，十二枚）"（第 903 行）、第 231 条方十八之后的"（用上方。）"（第 911 行），工作本各自另起一行，本文照录为单独一行，不并入上文。第 222、223 条以"若"字起头，工作本各自以"○"起为独立一条，本文按通行本各立一条，讲解里说明文气承第 221 条。
• 非仲景原文的说明：本册区间内没有北宋林亿等人的"臣亿等谨按"校语。宋本随文小注"汗一作卧"（第 217 条）、"一云顺衣妄撮怵惕不安"（第 212 条）、"又作枯，一云向经"（第 219 条）、"公对切"（第 221 条，为"愦"字反切注音）、"用前第二方"（第 209、212、213、214、215、217、220 条）、"一云大柴胡汤"（第 217 条）、"用前第十一方"（第 228 条）、"用上方"（第 230、231 条）、"用前第十九方"（第 235 条），以及"方三"至"方二十二"的方序编号，均为宋本校勘与编次的痕迹，照录不改，白话照译，讲解里说明为宋本所存异文或另说。第 233 条蜜煎导方后"疑非仲景意，已试甚良"与猪胆汁导法末的"甚效"，为宋本所存方后旧注，古注多以为后人所加，非仲景原文，本文照录并在讲解中说明。第 219 条小注"一云向经"文义不明，本文照录不解。
• 古注引文：成无己《注解伤寒论》、柯琴《伤寒来苏集》、尤怡《伤寒贯珠集》、徐大椿《伤寒论类方》，均为库内同目录工作本，文中标"古注"，据通行知识概述其要点，引文未逐字核对工作本，只引不译。第 216 条"血室"为冲脉、为肝、为子宫（张景岳）三说，第 217 条"此为风也"诸家解释，第 221 条栀子豉汤是否吐剂、"舌上苔"何色，第 231 条"刺之"所刺何处，本文并列指出而不采为定论。后世"谵语""郑声"作为诊断学术语、"少阳为枢""通调三焦"之说、蜜煎导为中医栓剂之始，均为通行知识引述，本文指出而不混入原文。
• 疑字清单：第 216 条"随其实而泻之， 〔?〕然汗出则愈"，脱一字，留有空格，通行本作"濈然汗出"，暂读"濈"；第 220 条"手足 〔?〕汗出"，脱字，留有一个空格，通行本作"手足漐漐汗出"，暂读"漐漐"；第 221 条"心中懊 〔?〕。"，脱一字，留有空格，通行本作"懊憹"，暂读"憹"；第 228 条"心中懊 〔?〕，"，脱一字，留有空格，通行本作"懊憹"，暂读"憹"；第 230 条"身〔?〕然汗出而解"，脱一字，工作本无空格占位，通行本作"身濈然汗出"，暂读"濈"。共 5 处，其中"濈"字脱两处、"憹"字脱两处、"漐漐"脱一处。
• 异文与用字：第 209 条三处"转失气"，通行本多作"转矢气"，本文照录，白话译为矢气；第 214 条"因与承气汤一升"未加"小"字，从上文指小承气汤，本文照录；第 222 条白虎加人参汤方"粳米（六合） 人参（三两）"，太阳下篇第 168 条方作"人参（二两） 粳米（六合）"，太阳上篇第 26 条方作"石膏（碎，绵裹，一斤）……粳米（六合） 人参（三两）"，各处照录不改；第 223 条猪苓汤方药序"猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石"且滑石标"碎"，少阴篇第 319 条方作"猪苓、茯苓、阿胶、泽泻、滑石"，各处照录；第 234 条桂枝汤方"生姜（三两）"未注"切"，药序"桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣"与太阳上篇第 12 条方"桂枝、芍药、甘草、生姜（切）、大枣"不同，煎服法只录"温服一升。须臾，啜热稀粥一升，以助药力取汗"，本文照录不补；第 235 条"（用前第十九方）"括号内无句号，本文照录；第 221 条"舌上苔"、第 230 条"舌上白苔"，通行本或作"胎"，本文照录；第 219 条"面垢"，宋本小注"又作枯"，本文照录不改；第 210 条"重语"通行本同，本文照录。
• 本文为 AI 辅助初稿，未经专家审定，未作影印对校；不构成医疗建议，不作自诊自疗依据；文中所有方药、剂量、煎服法、针刺法、导法均属文献阅读，不换算现代剂量，不作疗效承诺，不作现实用药或操作参考。本册出现的大承气汤、小承气汤含大黄，大承气汤又含芒硝，均为攻下之剂；麻黄汤含麻黄；四逆汤含生附子与干姜，方后自说"强人可大附子一枚"；白虎汤、白虎加人参汤含石膏一斤；猪苓汤含滑石；栀子豉汤方后有"得快吐者，止后服"，尤其只作文献阅读，本文对这些方子不作任何用法、用量、煎服的说明或建议。第 233 条蜜煎导与土瓜根、猪胆汁导法是古代从肛门通导的外用法，本文照录照译，只讲它在书中的位置与意义，不作任何操作说明。条文中"若发汗""若加温针""若下之""刺之"等均为误治举例或古代治法记录，本文不作任何现实建议。第 210 条"死""亦死"、第 211 条"死""不死"、第 212 条"生""死"、第 214 条"难治"、第 232 条"不治"、第 227 条"则衄"，均为古人预后判断，本文照译，不作现实推断。凡有健康问题，请找有资质的医生。

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